工伤保险相关政策与办理程序

【导语】:如何购买工伤保险?需要办理哪些程序?哪些医院治疗工伤可以报销?

  一、单位参保

  全县行政区域内的行政事业单位、各类企业、社会团体和民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户都应依法参加工伤保险。与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限的劳动者都应参加工伤保险。

  用人单位依法申报参加工伤保险时,工伤保险中心基金征缴窗口为其办理工伤保险登记,用人单位需填报《社会保险登记表》和《参加工伤保险人员花名册》,并提供以下证件和资料:营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;组织机构统一代码证书;法人代表身份证复印件,参保人员近期彩照一张。

  工伤保险中心基金征缴窗口根据用人单位申报情况核定单位缴费费率和基数,用人单位提供以下资料:工资发放明细表;《参加工伤保险人员增减明细表》;工伤保险中心基金征缴窗口规定的其他资料。

  二、基金征缴

  工伤保险中心基金征缴窗口依据国家工伤保险行业类别以及行业基准费率(1%-3%),确定用人单位初次缴费费率,以后根据用人单位工伤发生率、职业病危害程度等因素,确定用人单位年度缴费费率。

  用人单位缴费基数是指本单位支付给职工的全部工资,低于全省上年度在职职工平均工资60%的,按全省上年度在职职工平均工资60%计算缴费基数。

  用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。用人单位应当按时足额缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内定期公示。

  建筑施工项目由项目工程总承包施工企业在招投标时按工程项目参保,缴费标准为:

  项目工程总造价在5000万元以下的,按照工程总造价的4‰缴纳工伤保险费;

  项目工程总造价在5000万元以上至1亿元的部分,按照工程总造价的3‰缴纳工伤保险费;

  项目工程总造价在1亿元以上的部分按工程总造价的2‰缴纳工伤保险费。项目工程工伤保险费在工伤保险中心基金征缴窗口缴纳。工伤保险费不得减免。

  煤矿采掘企业按照每吨9元的标准缴纳工伤保险费。非煤矿山采掘企业按照每吨3元的标准或者本单位工资总额缴纳工伤保险费。纳入税费一票制统征的非煤矿山工伤保险费由县矿管办在规费中征收。

  三、参保人员异动

  参保单位人员异动时,应及时填写异动表格,以电子邮件(hyxgsbx@163.com)或U盘拷贝申报到工伤保险中心人员异动窗口,并及时报送盖具单位公章的纸质表格。

  四、工伤报案

  参保职工在发生工伤后,用人单位必须于二十四小时内快报工伤保险中心备案,报案电话:18907476900。用人单位未在规定时限内报案,有关费用由用人单位负担。

  报案的内容包括工伤职工的姓名、性别、年龄、受伤时间、受伤地点、受伤原因、受伤部位、需要门诊治疗还是住院治疗,如果住院治疗,则需报告所住医院、科室及床位。

  若需住院必须在二个工作日内将《工伤事故备案表》送达县工伤保险中心待遇审核窗口,凭入院通知书和疾病诊断证明书开具《衡阳县工伤保险待定工伤住院告知书》到定点医院,按工伤保险政策规定治疗。

  五、认定工伤的范围

  (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  (四)患职业病的;

  (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通,客运轮渡、火车事故伤害的;

  (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

  六、视同工伤的范围

  (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

  (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

  (三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

  七、下列情况不属工伤

  (一)故意犯罪的;

  (二)醉酒或者吸毒的;

  (三)自残或者自杀的。

  八、工伤认定

  发生工伤事故后,用人单位组织抢救,单位专管人员在24小时内电话通知工伤保险中心基金征缴窗口,劳动保障局医保股和工伤保险基金征缴窗口负责事故现场调查取证。

  用人单位必须30日内到劳动保障局医保股(电话:6835830)提出工伤认定申请;职工按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,用人单位应当自被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向劳动保障行政部门提同工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可适当延长。

  用人单位未按规定提出工伤调查认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内,可直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇等有关费用由用人单位负担。

  工伤认定需提供的资料:劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;申请工伤认定的报告(两个以上证明人签字);医疗机构出具的疾病诊断证明书;工伤认定申请表。

  因履行工作职责受到暴力等意外伤害的工伤职工,申请工伤认定时必须提供公安机关证明书和纠纷调解书或法院的判决书,交通事故伤害的工伤职工提供公安交警部门提供的交通认定书和交通事故调解书。

  九、劳动能力鉴定

  工伤职工发生工伤后,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力需进行劳动能力鉴定的,由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向劳动和社会保障局提出劳动能力鉴定申请。

  申请劳动能力鉴定需提供的资料:《劳动能力鉴定表》;《申请劳动能力鉴定的报告》;劳动保障行政部门的《认定工伤决定书》;工伤职工本人身份证的复印件、照片;工伤职工受伤后完整连续的原始病历、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书)、检验报告等有关医疗资料及工伤保险手册首页和病历记录页复印件。

  十、工伤就医

  工伤职工工伤治疗,必须在签订服务协议的医疗机构就医,确因伤情危急可以先到就近的医疗机构急救,待伤情稳定后及时转到工伤保险定点医疗机构治疗。门诊治疗和就近抢救治疗的实行医保双联处方,并由医疗机构注明伤者姓名、药品名称、检查和项目名称、单价、数量、金额与医疗发票相符。门诊的医疗费用按政策规定报销。

  工伤职工住院治疗,工伤职工到定点协议医院就医时,经首诊医生诊断,确定是否需门诊或住院治疗的,工伤职工或者参保单位护送人员给协议医院提供工伤职工本人《身份证》原件、《工伤保险手册》原件;首诊医生和护送人员一同到定点医院医保科(办)办理好相关治疗手续并备案登记。同时工伤保险中心待遇审核窗口工作人员也会电话通知定点协议医院医保科(办)实行医疗服务跟踪管理,协议医院将按政策规定视同准工伤人员对待。工伤认定前的医疗费用由参保单位全额垫资。工伤认定后凭《认定工伤决定书》及县工伤保险中心待遇审核窗口开出的“住院治疗介绍信”实行挂帐管理。凡属“建筑施工行业”、“交通事故”、“暴力伤害”的工伤职工住院治疗的,医疗费用由用人单位全额垫资,工伤保险中心待遇审核窗口不开“住院介绍信”不实行挂帐管理。挂帐管理的工伤职工出院后,由定点协议医院与工伤保险中心待遇审核窗口按政策规定核实结算。

  工伤职工旧伤复发需门诊或住院治疗的,工伤职工先从定点协议医院取得《疾病诊断证明书》,由协议医院确定是否属旧伤复发并提出治疗方案(包括骨折内固定装置和内固定取出术),由用人单位或工伤职工到县工伤保险中心待遇审核窗口填报《旧伤复发审批表》经审批同意到指定的定点协议医院治疗。从批准之日起的医疗费按政策规定核实支付。如病情危急,可先行救治,用人单位应在24小时内补办住院审批手续。未审批备案发生的医疗费用,工伤保险基金不予支付。

  十一、出院带药

  工伤职工出院带药仅限口服药。出院带药量或门(急)诊开药量,急性病不得超过5天量,慢性病不得超过15天量,品种数不得超过4个,超量带药、带与工伤治疗无关的药品不予支付,不得带检查和治疗项目出院。用药范围按照《工伤保险药品目录》执行。目录外和与治疗伤情无关的药品基金不予支付。特殊检查、应填写《衡阳县工伤保险特殊检查项目申请表》。报工伤保险中心待遇审核窗口核准,经核准的检查、治疗费用方可报销。

  十二、转诊转院

  工伤职工就诊实行首诊负责制,不得无故转入其他医疗机构就诊,确因定点医疗机构技术和设备条件限制需转诊转院治疗的,应填写《衡阳县转诊转院申请表》由定点医疗机构提出转诊转院意见,报县工伤保险中心待遇审核窗口审批同意后方可转诊转院,伤情危急的可先行转诊转院,并于两个工作日内向工伤保险中心待遇审核窗口补办审批手续,转诊转院后的医疗费用由用人单位垫付,经工伤保险中心待遇审核窗口审核符合规定的,工伤保险基金给予支付,不符合规定的不予支付。

  十三、待遇审核

  门诊费用报销需提供的资料:《认定工伤决定书》原件及复印件、《工伤保险手册》首页及病历记录页(复印件)、门诊病历、处方、身份证(复印件)、发票(原件)、疾病诊断证明书。

  住院费用报销需提供的材料:全额垫资的工伤患者需提供《认定工伤决定书》、《工伤保险手册》首页及病历记录页(复印件)、身份证(复印件)、发票(原件)、疾病诊断证明书、出院小结、费用(日费用、总费用)清单、相关检查报告单、公安(交警)部门出具的结案书。实行挂帐管理的工伤患者出院后,工伤职工及用人单位和医院核实所产生的医疗费用,由定点医院和工伤保险中心待遇审核窗口统一结算。

  受伤职工就近急救发生门诊费用,待伤情稳定后转入定点医院门诊费用连同住院费用一起报销,住院治疗期间及住院结束不得发生门诊医疗费。

  旧伤复发:医疗期结束后,确因旧伤复发者由定点医院提供疾病诊断证明,填写《旧伤复发申请表》,经工伤保险中心待遇审核窗口审批、登记后方可门诊或住院治疗,门诊费用报销同初发工伤,住院治疗实行挂帐管理。

  一次性伤残补助金领取应提供的资料:《劳动能力鉴定决定书》原件、《认定工伤决定书》复印件、身份证复印件、《伤残等级证书》复印件、一次性待遇审批表、劳动合同协议书。

  一次性医疗补助金领取应提供的资料:《认定工伤决定书》复印件;身份证复印件;《劳动能力鉴定决定书》复印件;《伤残等级证书》复印件;伤残人员领取一次性医疗补助金的本人申请报告;《工伤保险参保人员异动表》;银行转帐凭证;伤者本人银行存折或卡、《工伤保险一次性待遇审批表》;解除劳动合同关系协议书。

  工亡补助金应提供的资料:工亡职工身份证复印件、《居民死亡医学证明书》、公安部门销户证明书。

  领取抚恤金的供养亲属应提供的资料:供养亲属申请人的身份证(或户口薄)、供养亲属关系证明材料、无生活来源证明(城镇户口的供养亲属,需提供街道办事处以上政府部门的无生活来源证明)。完全丧失劳动能力的需提供市劳动能力鉴定委员会出具的《湖南省劳动能力鉴定结论书》,孤寡老人、孤儿需提供县级以上民政部门的证明,配偶需提供结婚证。

  十四、衡阳县工伤保险定点协议医院

  南华大学附属第一医院

  南华大学附属第二医院

  南华大学附属南华医院(原415医院)

  衡阳市中心医院

  解放军169医院、呆英岭169医院第二住院部

  衡阳市职业病防治医院

  衡阳市康阳骨科医院

  衡阳县人民医院

  衡阳县中医院

  十五、相关工作程序

  (一)工伤保险参保缴费流程图.doc

  (二)工伤保险待遇审核流程图.doc

  十六、相关表格下载

  (一)衡阳县工伤保险单位申报登记表.doc

  (二)衡阳县工伤保险单位申报登记表.doc

  (三)衡阳县建筑施工企业工程项目参加工伤保险登记表.doc

  (四)异动申请表.xls

 

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